背景与目的

• 骶髂关节（SIJ）复合体疼痛诊治发展但缺乏标准
• 制定指南以规范诊断、治疗，优化患者结局

方法

• 组织构成
  • AAPM 和 ASRA - PM 批准，27 组织参与，3 组织拒绝
  • 提名代表，组成 SIJ - WG 及小组
• 问题确定
  • 工作组合主席和执行委员会确定 21 个问题
  • 分小组负责解答
• 达成共识
  • 修改德尔菲法，多轮修改至共识
  • 委员会和组织需≥ 75% 同意
• 文献检索
  • 多数据库检索，不限语言和文章类型
  • 综合搜索，非系统评价

流行病学

• 总体患病率
  • 慢性非根性 LBP 患者中占 15% - 30%
  • 疑似患者中约 20% - 30%
• 影响因素
  • 年龄增长患病率增加
  • 影像学筛查不敏感
  • 诊断注射标准影响患病率
    • 单针或双针注射结果不同
    • 缓解标准和注射药物影响结果
    • 镇静增加估计患病率
• 合并症情况
  • 腰椎间盘突出患者中约 33% 有 SIJ 功能障碍
  • 结果需谨慎解读
• 背侧韧带疼痛
  • 解剖和神经支配特点
  • 缺乏准确患病率数据，部分研究有治疗反应
• 脊柱融合术后
  • 增加 SIJ 复合体疼痛患病率
  • 可能与运动增加、诊断遗漏有关
• SIJ介导的慢性下腰痛（LBP）患病率为15% - 30%，但EA韧带性疼痛患病率难精确估计

诊断

• 临床病史：特定部位最大疼痛、腹股沟痛、特定机制损伤和腰骶融合等可能提示IA介导疼痛，但未区分IA和背侧韧带疼痛
• 体格检查
  • 多种激发试验敏感性尚可，特异性低
  • 阴性结果预测价值高
  • 单独检查诊断SIJ复杂疼痛有局限，激发试验有一定阴性预测值，缺乏区分IA和背侧韧带疼痛的研究
• 影像学检查
  • 诊断价值不明确或阴性
  • 用于排除炎症、感染、恶性和非退行性/生物力学原因，诊断SIJ复杂疼痛效用有限
• 关节内注射
  • 诊断 SIJ 关节内疼痛有效
• 诊断或预后阻滞阳性标准
  • 常用 50% 为界，更高值未改善结局
• 介入性诊断：是区分IA和背侧韧带疼痛的参考标准，IA注射诊断孤立IA疼痛，SLBB诊断背侧韧带复杂疼痛
• 骶髂关节疼痛的病因
  • 脊柱融合手术：与骶髂关节复合疼痛发生率增加有关
  • 其他因素：相邻节段应力、髂嵴取骨时韧带或滑膜损伤等
• 骶髂关节疼痛的诊断建议
  • 进一步研究：评估基于关节外注射和骶髂关节阻滞的背侧韧带介导疼痛的患病率
  • 诊断思路：区分关节内疼痛和背侧韧带疼痛很重要，病史和体格检查特征可帮助选择患者进行诊断性注射，但在高度怀疑骶髂关节复合疼痛时，即使激发试验阴性，关节内注射也可能合理

影像学检查

• 骶髂关节炎的影像学检查
  • 常用检查方法：X线、CT、MRI
  • X线特点：诊断滞后，约33%症状<1年和50%症状2 - 3年患者有影像学表现，解读难，易漏诊或误诊
  • MRI：诊断脊柱关节病骶髂关节受累的参考标准，慢性骶髂关节炎检测敏感度超80%，增强和STIR技术敏感度最高 ；是检测早期骶髂关节炎症的最佳方法，可识别滑膜炎和骨髓水肿
  • CT：适用于骨破坏或骨化疾病 ；可显示硬化和骨侵蚀
  • SPECT：可检测骶髂关节及其背侧韧带周围的代谢紊乱
• 影像学检查鉴别疼痛性与非疼痛性骶髂关节
  • 影像学在鉴别中准确性欠佳，病史结合检查准确性96%
• 不同影像学检查优缺点
  • 放射性核素骨扫描：敏感度13% - 46%，特异度>90%，不适合筛查
  • CT扫描：敏感度57.5%，特异度69%，诊断价值有限
  • MRI：结果与诊断不一致，无法确定敏感度和特异度
  • SPECT：软组织或韧带附着点摄取与临床诊断相关，需用麻醉注射作参考标准进一步研究
• 用于排除其他疼痛来源，如腰椎神经根病、髋关节内病变等

注射治疗

• 注射相关数据
  • 关节内注射
    • 总注射量 1.5 - 4mL，平均保留关节内对比剂注射量 1.1mL
    • 仅用局麻药物时注射量约 2mL，联合皮质类固醇时增至 3mL
    • 滑膜部分容量小，无症状者0.8 - 2.5 mL，有症状者1.0 - 2.7 mL，>2.5 mL可能导致假阳性
    • 小剂量造影剂注射等情况，不同研究注射剂量和效果不同
  • 关节外注射
    • 注射量通常 2 - 3mL
• 关节外骶髂关节注射
  • 适用于骶髂关节软组织功能障碍致痛，如非老年腰痛患者
  • 单独注射局麻药物或联合皮质类固醇可缓解疼痛
  • 研究存在未预筛患者、短期随访、功能评估不足的局限
• 诊断性骶髂关节注射是否加用皮质类固醇
  • 皮质类固醇用于治疗，联合局麻药物可双相止痛
  • 加用皮质类固醇增加注射量，诊断价值不明
  • 系统性评价显示加用皮质类固醇可增加缓解率，但可能降低特异性
  • 评估时间重要，皮质类固醇全身效应 6 小时内可能显现
  • 疑似骶髂关节炎患者关节内注射皮质类固醇可缓解疼痛 1 - 6 个月
• 注射目的
  • 诊断或确认骶髂关节疼痛
  • 预测手术关节融合或射频消融治疗反应
  • 关节内注射作骶髂关节融合预后指标时，确保注射物在关节内
  • 关节内注射时意外关节外扩散对骶髂关节后部神经射频消融有预测价值
  • 考虑疼痛源于关节内、关节外或两者皆有
• 骶骨外侧支阻滞
  • 骶髂关节射频消融前推荐行外侧支预后注射
  • S1 - 3 总累积注射量 1.5 - 2mL，S4 可能需更高剂量，L5 背支注射量 ≤ 0.5mL
  • 仅作预测测试，无证据支持外侧支神经卡压或炎症病因，无需加用皮质类固醇
  • 需更多研究评估注射量对治疗结果的影响
  • 不能诊断关节内骶髂关节介导的疼痛，可有效阻断部分韧带疼痛
  • 有一定表面效度，但提供额外预测价值有限，需更多试验研究
• 骶髂关节与近端神经结构的连通
  • 骶髂关节囊缺陷可致注射物扩散至神经等结构
  • 多种神经扩散模式被观察到，如向骶神经孔、硬膜外扩散
  • 关节囊撕裂可能增加关节疼痛可能性，也可能导致关节内诊断性注射假阳性结果
  • 关节内注射局麻药物后下肢出现感觉运动神经阻滞提示注射物扩散至腰骶丛，但无此表现不能排除扩散
• 总结建议
  • 关节内注射
    • 最大注射量 2.5mL，低容量遇阻力可停止，避免关节囊撕裂
    • 疑似关节内和关节外疼痛，可使用超过 2mL 注射物，有时可达 3mL 以上
    • 用于选择骶髂关节手术融合患者
  • 诊断性关节内注射不常规加用皮质类固醇
  • 骶骨外侧支阻滞注射量 0.67 - 1.2mL/椎间区域，不同深度注射
• 不同引导方式的骶髂关节注射
  • 无影像引导的骶髂关节注射
    • 盲法穿刺关节内注射成功率低，仅12%患者针具位于关节内，应在透视引导下进行
    • 地标引导组仅 8% 注射为关节内或关节内和关节外，92% 无关节内对比剂扩散，与透视引导组临床结果差异不大，但透视组 3 个月疼痛改善更明显，成本更高
  • 透视引导的骶髂关节注射
    • 随机试验：与地标引导相比，透视引导注射关节内放置率达91%
    • 非随机研究
      • 尸体研究显示，透视引导注射关节内扩散率50%，40%在韧带内，10%血管内扩散
      • 多项观察性研究评估其镇痛效果，不同研究患者疼痛缓解率在18.5%-35%不等
  • 超声引导的骶髂关节注射
    • 随机试验
      • Jee等研究中，超声引导注射关节内率87.3%，透视引导为98.2%，超声组血管内注射多，疼痛和功能评分无差异
      • Soneji等研究中，超声引导注射关节内率50%，透视引导为65%，两组疼痛和功能评分无差异
    • 非随机试验
      • 多项研究评估其准确性，成功率在5%-96%不等，与操作者经验和患者特征有关
      • 尸体研究结果有冲突，关节内注射成功率在5%-88.2%
  • CT引导的骶髂关节注射
    • 随机试验：Bessar等研究对比低剂量CT和透视引导，两组疼痛和功能均改善，CT组更优，定位难度和患者满意度有差异，辐射剂量无差异
    • 非随机研究
      • 前瞻性研究显示，准确性在76%-100%不等，辐射剂量与透视引导无显著差异
      • 回顾性研究中，联合CT - 透视引导关节内扩散率达100%，但操作时间有差异
• 骶髂关节注射总结
  • 透视引导注射关节内扩散准确性高于地标引导；无影像引导关节内注射不应使用；怀疑关节外受累时应考虑影像引导；透视引导应结合造影剂；超声引导适用于辐射或造影剂禁忌患者；证据不足以判断超声与透视引导、CT与透视引导注射准确性差异；CT引导可用于特定患者
• 关节内与关节外骶髂关节注射治疗效果
  • 骶髂关节复合体结构
    • 由骶骨和髂骨组成，有关节腔、纤维囊和滑膜衬里，受多种韧带和肌肉支持，含丰富伤害感受器
  • 临床研究
    • 随机试验
      • 直接比较
        • Cohen等研究中，地标引导注射关节内率低，3个月随访部分指标关节内注射优于关节外
        • Khalil等研究中，关节外注射在各随访时间点效果更优，但研究存在缺陷
      • 间接比较：三项安慰剂对照试验评估骶髂关节注射效果，存在随访时间短和局部麻醉剂非真正安慰剂的问题
    • 非随机比较有效性研究
      • Murakami等研究中，关节外注射即时效果优于关节内，但存在选择偏倚等问题
      • 其他研究结果显示，不同研究中关节内和关节外注射效果有差异，部分研究存在设计缺陷
  • 总结
    • 临床诊断为骶髂关节复合体疼痛患者，关节外注射至少1个月效果证据稍强；3个月时效果证据有冲突
• 关节内骶髂关节注射和骶外侧支阻滞的最佳技术
  • 解剖学考虑
    • 骶髂关节由骶骨S1 - S3和髂骨组成，有关节内和关节外部分，滑膜部在关节下部，关节容积0.5 - 2.5mL
    • 关节内主要由前部神经支配，后部由骶后网络支配，骶外侧支直径小，数量和支配情况有差异
  • 关节内骶髂关节注射
    • 影像引导是必要的，超声引导准确性可能较低，重点介绍透视引导
    • 透视引导需考虑SIJ进入位置、造影剂使用和注射体积，造影剂可显示注射物扩散情况，注射体积应<2.5mL
    • 传统从关节下部进入，困难时可考虑中部和上部进入，不同部位进入成功率有相关研究数据
• IA和EA/韧带皮质类固醇注射短期治疗有效，非皮质类固醇注射治疗证据不足，注射需影像引导，透视引导更准确，超声引导准确性证据不足

非介入治疗

• 保守治疗概述
  • 包括药物、物理治疗、支具等
  • 缺乏中高质量证据，但常被推荐
• 药物治疗
  • 风湿性病因对NSAIDs和改善病情抗风湿药有反应
  • 非风湿性病因缺乏RCT研究
    • 肌肉松弛剂、NSAIDs和抗抑郁药对LBP有效，但有不良反应
    • 血清素 - 去甲肾上腺素再摄取抑制剂有证据支持
• 骶髂关节带
  • 能提供骨盆压缩和稳定性，减轻疼痛和残疾
• 整脊治疗和物理治疗
  • 早期研究显示有一定效果
  • 系统评价显示手法治疗改善功能能力更有效
• 针灸
  • 缺乏安慰剂对照试验
  • 对LBP短期有缓解疼痛作用
• 心理干预
  • 缺乏对骶髂关节疼痛的研究
  • 对LBP作用结果不一致
• 保守治疗证据有限且间接，PT、结构化运动和认知行为疗法有短期益处，NSAIDs和抗抑郁药可能有益，阿片类药物长期使用效果不佳，SIJ腰带和脊椎按摩治疗证据不足，对乙酰氨基酚无效

非皮质类固醇注射治疗

• 替代治疗的提出
  • 皮质类固醇注射有局限性，提出其他治疗药物
• 注射剂分类及作用机制
  • 再生剂促进组织修复
  • 关节内注射缓解关节软骨退变疼痛
  • 后骶髂关节复合体EA注射增强韧带稳定性
  • 神经组织注射中断或改变伤害性信号传递
• 临床研究
  • 自体生物制剂
    • 不同RCT研究结果不一致
    • 观察性研究见Table 13
  • 异体生物制剂
    • 无实用RCT研究
    • 观察性研究见Table 13
  • 透明质酸
    • RCT显示皮质类固醇更有效
    • 观察性研究见Table 13
  • 葡萄糖强化疗法
    • RCT显示疗效优于皮质类固醇
    • 观察性研究见Table 13
    • 前瞻性研究见相关病例描述
• 富血小板血浆（PRP）
  • 研究：Chen, 2022等多项研究
  • 适用人群：慢性单侧下腰痛患者等不同情况
  • 设计：随机对照试验（RCT）、回顾性病例系列等
  • 注射物详情：PRP等不同配比
  • 注射方案：单次或系列注射
  • 结果：不同研究疼痛缓解等结果有差异
  • 结论：可能在3个月后对SIJ复杂疼痛有效，证据等级C，确定性低
• 透明质酸
  • 研究：Abdelkreem, 2022等研究
  • 适用人群：炎症性或退行性骶髂关节炎患者
  • 设计：RCT等
  • 注射物详情：低分子量透明质酸等
  • 注射方案：超声引导注射
  • 结果：不同时间点VAS疼痛评分有变化
  • 结论：治疗SIJ复杂疼痛证据不足，证据等级I
• 肉毒杆菌毒素
  • 研究：Lee, 2010研究
  • 适用人群：背部或骨盆疼痛患者
  • 设计：前瞻性病例对照研究
  • 注射物详情：肉毒杆菌毒素A等
  • 注射方案：透视引导注射
  • 结果：NRS疼痛评分等有改善
  • 结论：治疗SIJ复杂疼痛证据不足，证据等级I
• 胎盘（沃顿氏）胶冻同种异体移植物
  • 研究：Lai, 2023研究
  • 适用人群：骶髂关节软骨退变患者
  • 设计：病例系列
  • 注射物详情：沃顿氏胶冻
  • 注射方案：透视引导注射
  • 结果：NRS疼痛评分等有降低
  • 结论：治疗SIJ复杂疼痛证据不足，证据等级I
• 盐水
  • 研究：Maugars, 1996研究
  • 适用人群：炎症性骶髂关节炎伴SIJ复杂疼痛患者
  • 设计：RCT
  • 注射物详情：等渗盐水等
  • 注射方案：透视引导注射
  • 结果：皮质类固醇组效果优于盐水组
  • 结论：治疗SIJ复杂疼痛证据不足，证据等级I
• 化学神经溶解
  • 研究：Weksler, 2007等研究
  • 适用人群：慢性非恶性疼痛患者等
  • 设计：前瞻性观察研究等
  • 注射物详情：4%酚溶液等
  • 注射方案：透视引导注射
  • 结果：部分患者疼痛缓解
  • 结论：治疗SIJ复杂疼痛证据不足，证据等级I
• 葡萄糖增生疗法
  • 研究：Kim等研究
  • 适用人群：经诊断注射有疼痛缓解患者
  • 设计：RCT
  • 注射物详情：25%葡萄糖增生疗法溶液等
  • 注射方案：多次注射
  • 结果：葡萄糖增生疗法组疼痛改善应答率更高
  • 结论：可能在术后6个月对SIJ复杂疼痛有效，证据等级C，确定性低

冷冻消融治疗

• 原理
  • 对周围神经施冷致细胞破坏和疼痛信号传输中断，对周围组织损伤小，利于神经再生
• 证据基础
  • 研究：两个病例系列和一个回顾性研究
  • 结果：部分患者有不同程度疼痛缓解
• 结论
  • 评估冷冻消融治疗SIJ复杂疼痛疗效和有效性证据不足，证据等级I
• 建议
  • 开展更多研究，包括RCT，研究骶骨外侧支神经捕获解剖有效技术

骶外侧支射频消融（SLBRFA）治疗及相关

• 骶外侧支阻滞（SLBBs）
  • 用于筛选适合射频消融（RFA）技术的患者
  • 单部位单深度SLBBs
    • 生理有效性差，假阴性率高
    • 无法有效识别PSN支配的后骶髂关节复合体疼痛患者
  • 多部位多深度SLBBs
    • 假阴性率低
    • 取针斜面长度后退针再次注射
    • 可有效阻滞S1 - S3外侧支神经
    • 超声引导技术有效，与荧光透视引导效果相当
• 骶外侧支射频消融术研究结果
  • 研究类型与人群
    • 解释性随机对照试验
      • Mehta：17 例腰痛＞6 个月且 1 周平均 NRS 疼痛评分≥5、FABER 激发试验阳性者
      • Van Tilburg：60 例腰痛＞3 个月且保守治疗无效者
      • Patel：51 例年龄 18 - 88 岁、慢性轴向腰痛＞6 个月且 3 天平均 NRS 疼痛评分 4 - 8 分者
    • 实用性随机对照试验
      • Cohen：28 例＞1 岁、轴向腰痛或臀部疼痛＞6 个月且保守治疗无效者
      • Cohen：210 例骶髂关节复合痛≥3 个月且 7 天平均 NRS 评分≥4 者
      • Eissa：30 例腰痛＞3 个月且保守治疗无效、骶髂关节复合不适且至少 3 项激发试验阳性者
      • Cánovas Martínez：60 例骶髂关节复合痛≥3 个月、疼痛剧烈（VAS＞6）且保守治疗无效、3 项临床激发试验阳性者
      • Salman：30 例年龄≥18 岁、腰痛≥6 个月者
      • Zheng：155 例诊断为强直性脊柱炎、腰痛＞3 个月且骶髂关节触诊疼痛加剧者
  • 手术详情
    • 骶外侧支射频消融术
      • 电极与靶点：各研究电极规格（如 22G、5mm 等）及靶点（如 L4MB、L5DR 等）不同
      • 温度与时长：温度多为 80 - 90℃，时长多为 90 - 180s
    • 对照方法
      • 包括假手术、标准药物治疗、皮质类固醇注射、神经阻滞等
  • 结果
    • 应答率
      • 各研究应答率标准不同，如≥50%疼痛缓解、≥30%或 2 分 NRS 降低等
      • 不同时间点（1 个月、3 个月、6 个月等）各研究组应答率有差异
    • 疼痛缓解
      • 多以 NRS、VAS 评分衡量，各研究组不同时间点疼痛缓解程度不同
  • 总结
    • 骶外侧支射频消融术治疗骶髂关节复合痛至少术后 3 个月有效，以≥50%疼痛缓解为改善阈值，B 级证据，中 - 高确定性
    • 排除非解剖学有效射频消融技术时，至少术后 6 个月有效，B 级证据，中度确定性
• 骶外侧支射频消融术靶点神经
  • 解剖学研究
    • 早期研究
      • Horwitz：第一和第二骶神经分支至骶髂后长、短韧带
      • Solonen：骶髂关节复合体背侧由 S1、S2 脊神经支配，腹侧由 L3 - S2 脊神经支配
      • Ikeda：骶髂关节复合体背侧由 L5 和骶背支支配，腹侧由 L5 和 S2 腹支支配
      • Bradley：骶髂关节复合体后部神经与骨间和骶结节韧带相关，提出“后骶网络”（PSN）
    • 后续研究
      • Grob：骶髂关节复合体后部仅由 S1 - S4 背支支配，未发现显著腹侧神经支配
      • Vilensky：骶髂关节后方韧带组织有髓和无髓神经纤维及机械感受器，但免疫组化未明确证实
      • Szadek：骶髂关节前后骨间韧带组织有 P 物质和 CGRP 免疫反应性纤维
      • Cox：骶髂关节腹侧小分支源于 L4、L5 腹支
      • Yin：S1 - S3 至少一支骶外侧支神经支配骶髂关节
      • Roberts：PSN 从骶后孔上外侧和下外侧象限发出，S4 外侧支在部分标本中支配骶髂关节
      • Steinke：L5 - S5 神经广泛分布于骶髂关节复合体背侧韧带，但多数未达关节本身
  • 临床研究
    • 所有假对照试验均针对 L5 - S3 脊髓神经水平
    • 部分研究根据情况还针对 L4 内侧支、S4 外侧支
  • 总结
    • 骶髂关节背侧神经支配复杂多变，多数高质量尸体研究显示 S1 - S3 支配率＞90%，L5 背支和 S4 外侧支在多数标本中支配背侧韧带，B 级证据，中度确定性
    • 所有骶外侧支射频消融术患者应针对 S1 - S3 靠近神经孔外侧缘，A级推荐，高确定性
    • 考虑个体差异，有过渡解剖或骶髂关节复合体上部疼痛者可考虑 L5 背支，S4 神经孔位于关节下缘或以上时可考虑 S4 外侧支，B 级推荐，中度确定性
• 骶髂关节注射及手术疼痛缓解阈值
  • 治疗性骶髂关节复合手术
    • 多数含分类结局的随机试验以≥50%疼痛缓解为阳性结局阈值
    • 最大的 IA 与 EA 注射比较随机试验以≥2 分疼痛降低和 5 点李克特量表阳性满意度评分作为阳性结局
  • 随机试验疼痛缓解阈值
    • 不同研究设计和治疗组采用不同疼痛缓解阈值及阳性结局判定标准
• 疼痛缓解阈值与预后评估
  • 诊断或预后性骶髂关节注射
    • 考虑将 ≥50% 疼痛缓解作为选择骶外侧支射频消融（SLBRFA）患者的“阳性”阈值（B 级推荐，中等确定性）
  • 关节外（EA）注射作为独立预后阻滞
    • 由于研究质量低和射频消融技术无效，缺乏证据指定其在 RFA 前的使用或特定阈值（I 级证据）
  • 骶髂关节融合预后阈值
    • 使用 >50% 疼痛缓解作为选择骶髂关节融合患者的预后阈值的证据不一。两项实用随机对照试验显示有效，但一项假对照研究未能区分骶髂关节融合与假手术结果。考虑到骶髂关节融合手术的侵入性，建议使用无皮质类固醇的双重预后骶髂关节注射和高疼痛缓解阈值（I 级推荐）
  • 骶外侧支阻滞（SLBBs）
    • 建议使用 50% 阈值选择 SLBRFA 患者，因 SLBBs 比关节内（IA）和可能的 EA 骶髂关节注射更能预测结果（B 级推荐，中等确定性）
  • 治疗性骶髂关节复杂手术阳性结果指定
    • 最新文献和指南建议使用 ≥2 分或 30% 改善阈值，并结合其他客观获益指标（B 级证据，中等确定性）
• 骶外侧支射频消融的最佳候选者
  • 诊断骶髂关节复合体功能障碍
    • 约 15% - 30% L5 以下机械性下腰痛可归因于骶髂关节功能障碍
    • 病因包括脊柱固定、妊娠、腿长差异、创伤、炎症、退变等
  • 排除非侵入性治疗失败患者
    • 非侵入性治疗包括物理治疗、瑜伽、针灸等，失败后可考虑 SLBB 及 SLBRFA
  • 考虑相关因素
    • 一般因素：疾病负担重、抑郁、睡眠障碍等与侵入性治疗反应降低相关
    • 人口统计学和临床因素：年龄 ≥65 岁、症状持续时间长、高基线疼痛水平、阿片类药物使用等与负面结果相关；转诊模式和阿片类药物使用可能影响结果
    • 预后/诊断程序：多项研究支持使用预后性 SLBBs 选择 SLBRFA 候选者；多部位、多深度 SLBBs 可能更有效；双次注射可降低假阳性率，但严格选择标准与 SLBRFA 结果无明确关联
• 骶外侧支射频消融的理想技术
  • 技术有效性
    • 部分双极条带病变技术和 2018 年提出的新型靶点的 icRFA 技术解剖学有效，Simplicity 探头技术无效
    • 感觉刺激引导去神经技术缺乏解剖学验证，电刺激识别神经接触或接近度的敏感性不足
  • 消融区影响因素
    • RFA 探头尖端大小、类型和病变参数影响消融区大小和形状，但离体研究有局限性
    • icRFA 结构变化可能比传统 RFA 更持久，但临床研究不足
  • 技术比较
    • 解剖学有效技术（如 icRFA 和双极条带病变技术）可改善疼痛和残疾至少 6 个月（B 级证据，中等确定性）
    • 未排除解剖学无效技术时，改善疼痛和残疾的证据为 C 级（低确定性）
    • 有证据支持创建大病变尺寸的技术（B 级证据，中等确定性）
• 骶外侧支射频消融的常见并发症及预防
  • 潜在和已报告并发症
    • 包括理论上的直肠穿孔、骶丛神经损伤，以及常见的其他周围神经 RFA、皮肤烧伤、感染、血肿、局部神经炎、感觉障碍和疼痛增加等。系统评价显示多数为术后局部并发症，无严重并发症报告
  • 特定并发症 - 神经炎和术后疼痛
    • 多种研究对预防神经炎进行评估，结果不一。部分研究推荐术后布比卡因和皮质类固醇，部分研究未发现术后皮质类固醇注射、佐剂和非甾体抗炎药预防的益处
• 射频消融对现有植入设备的影响
  • 单极射频消融
    • 原理：电流从射频套管尖端流出，经身体从分散电极流出
    • 对植入设备影响：回顾性研究未发现功能改变，特定患者单极腰内侧支射频消融安全
  • 双极射频消融
    • 优势：电磁场局限于两电极间组织区域，对植入设备可能更安全
  • 建议：咨询设备制造商和专家，术中支持设备询问、放置磁铁、处理心律失常
• 靠近手术硬件进行射频消融
  • 骶髂关节融合手术硬件情况：骶髂关节复合体疼痛在L5骶骨融合患者中更常见，射频消融电极可能靠近后手术硬件
  • 硬件加热风险：电极与椎弓根螺钉直接接触会使金属加热，钛螺钉热影响更明显
  • 临床影响：硬件位置影响周围组织加热，电极应避免与后硬件直接接触
• 出血与抗凝
  • 出血风险：临床相关出血风险极低，骶髂关节射频消融和经椎间孔注射被视为中度风险
  • 抗凝指南：ASRA和ASIPP指南对骶髂关节射频消融抗凝建议不同，多数情况可继续使用抗凝剂
  • 风险效益比：技术安全时，继续使用抗凝和抗血小板剂风险效益比更优
• 并发症预防
  • 术前预防
    • 告知患者常见非严重并发症
    • 个体化管理抗凝和抗血小板风险
    • 术前审查影像，识别解剖变异
    • 避免电极与植入物直接接触，可考虑双极射频消融
    • 告知糖耐量受损患者使用皮质类固醇的潜在风险
  • 术中预防
    • 使用无菌技术
    • 优化透视成像，避免针刺入
    • 保持电极与骶孔安全距离
    • 酌情使用感觉和运动刺激测试
    • 正确放置接地垫
    • 常规检查侧位X光片
    • 避免电极与后手术硬件直接接触
• SLBB和IA SIJ注射对预测SLBRFA结果有预后价值，可用作预后测试，有效去神经化需靶向骶外侧支神经，采用两种解剖学有效技术，有B级证据表明可改善疼痛和残疾至少6个月

手术治疗

• 介入治疗
  • 类固醇注射
    • 关节内和关节外注射均可缓解疼痛
    • 关节外注射短期缓解证据稍强
  • 骶外侧支射频消融（RFA）
    • 有较强证据缓解疼痛至少 6 个月
    • 较大病变或激进策略证据更强
    • 非甾体抗炎药和抗凝相关证据
    • 感觉和运动刺激相关证据
  • 手术治疗
    • 微创 SIJ 融合对特定患者有弱证据长期获益
• 手术治疗
  • 开放手术
    • 早期指征：病史、体征和局部麻醉注射阳性反应
    • 研究情况：无开放手术与假手术、积极治疗的RCT，队列和病例对照研究显示有一定疗效，但开放前路手术有更多失血、手术时间和住院时间
    • 可缓解精心挑选、对其他疗法无反应患者的疼痛并改善功能，证据等级C，确定性为低到中度
    • 不同研究并发症发生率不同，常见并发症有假关节、伤口感染、疼痛性硬件等
  • 微创侧入路手术
    • 手术标准：病史、体征和局部麻醉注射阳性反应
    • 研究情况
      • 假对照RCT：一项研究显示术后6个月疼痛评分无显著改善
      • 实用RCT：iMIA和INJSITE试验显示手术组有更好的疼痛和功能改善，但研究有行业赞助偏倚风险
      • 观察性研究：多项研究显示手术组有显著的疼痛和功能改善
    • 对于精心挑选的患者，改善疼痛和功能的证据存在冲突，证据等级C，确定性非常低
    • 常见并发症有术后疼痛加重、臀肌血肿、神经受压等
  • 微创后路入路手术
    • 手术标准：病史、体征和局部麻醉注射阳性反应
    • 研究情况：无假对照和实用RCT，观察性研究显示有一定疗效，部分研究由设备制造商资助
    • 可考虑用于关节内退变伴不稳定、对保守治疗无反应的患者，推荐等级C，确定性低
    • 并发症相对较少，如设备迁移等
• 骶髂关节融合术的疗效
  • 开放手术
    • 可缓解精心挑选、对其他疗法无反应患者的疼痛并改善功能，证据等级C，确定性为低到中度
    • 不同研究并发症发生率不同，常见并发症有假关节、伤口感染、疼痛性硬件等
  • 微创外侧入路
    • 对于精心挑选的患者，改善疼痛和功能的证据存在冲突，证据等级C，确定性非常低
    • 常见并发症有术后疼痛加重、臀肌血肿、神经受压等
  • 微创后路入路
    • 可考虑用于关节内退变伴不稳定、对保守治疗无反应的患者，推荐等级C，确定性低
    • 并发症相对较少，如设备迁移等
• 患者的选择
  • 临床病史和体格检查
    • 患者常描述L5以下单侧疼痛，有创伤、脊椎关节病或腰骶融合史，坐或站时疼痛加重
    • 六项骶髂关节激发试验中至少三项阳性
    • 排除其他疼痛来源，如神经根性疼痛、椎间盘源性疼痛等
  • 非手术治疗失败
    • 至少6个月的骶髂关节复杂疼痛影响生活质量，且非手术治疗（如物理治疗、治疗性运动、关节内注射等）失败
  • 与治疗结果相关的因素
    • 吸烟、使用阿片类药物、年轻和疼痛持续时间短是手术治疗失败的预测因素
    • 诊断性关节内注射的疼痛缓解与骶髂关节融合后的疼痛缓解无关联
  • 放射学检查
    • 可用于识别骶髂关节炎、骶髂关节病或监测炎症性脊椎关节病的治疗反应，但不能仅依靠影像学诊断骶髂关节复杂疼痛或预测对融合的反应
    • 用于排除其他疼痛来源，如腰椎神经根病、髋关节内病变等
  • 诊断性注射
    • 双局部麻醉剂注射（无皮质类固醇）是诊断骶髂关节复杂疼痛最严格的标准
    • 通常在透视或CT引导下进行，避免超声引导
• 常见并发症及处理
  • 常见并发症
    • 包括感染、手术部位疼痛加重或新发疼痛、血肿、假关节和其他设备相关并发症
    • 术后神经病变常见，在外侧微创融合手术中更常见
    • 开放和外侧微创（螺钉固定）骶髂关节融合术的血肿和神经性腿痛发生率较高
    • 后路微创经皮骶髂关节融合术的设备迁移率较高
  • 处理方法
    • 正确评估影像学对减少术后神经病变至关重要
• 骶髂关节融合
  • 过去二十年使用量大幅增加，未来可能继续增加，外侧MIS入路适用于难治性IA退变伴不稳定患者，开放和MIS后路可用于特定患者，患者选择有多项标准

治疗结果判定

• 治疗反应阳性标准
  • ≥ 30% 疼痛缓解或非疼痛结局有意义改善

批准情况

• 多数投票组织认可或肯定指南，美国神经病学学会拒绝，美国麻醉医师学会等肯定但未正式批准，多组织在部分问题上有异议

指南背景和局限性

• 为诊断和治疗提供框架，需医生合理判断，部分研究缺乏高质量大样本，研究设计等差异限制结论推广，利益相关方代表性不足

结论

• SIJ 复合体疼痛常被低估
• 答案受低质量证据限制，需更多研究
• 为SIJ复杂疼痛的诊断和治疗提供循证最佳实践框架，为多方决策和政策制定提供信息

术语缩写

• CT：计算机断层扫描
• EA：关节外
• FL：荧光透视
• F/U：随访
• IA：关节内
• LA：局部麻醉剂
• LBP：下腰痛
• NRS：疼痛数字评分
• ODI：Oswestry功能障碍指数
• RCT：随机对照试验
• SIJ：骶髂关节
• US：超声
• VAS：视觉模拟评分